Медицинская энциклопедия - бруцеллёз

Бруцеллёз (синоним: мальтийская лихорадка, болезнь Банга)— инфекционно-аллергическое зоонозное заболевание, характеризующееся поражением ретикулоэндотелиальной, сосудистой, нервной систем и особенно часто вовлечением в патологический процесс опорно-двигательного аппарата.

Этиология. Возбудители бруцеллеза — бруцеллы. Различают три вида бруцеля — Brucella melitensis поражает преимущественно коз и овец, Brucella abortus вызывает бруцеллёз у крупного рогатого скота и Brucella suis — заболевания у свиней. Наиболее патогенна для человека Brucella melitensis. Бруцеллы — микроорганизмы, имеющие вид коротких палочек, нередко шаровидной, овоидной формы, небольших размеров (0,3—3 мк). Во внешней среде они устойчивы, переносят низкие температуры и даже замораживание. В сыром молоке и молочных продуктах сохраняют жизнеспособность 20—70 дней, в моче  до 20 дней. Кипячение в пастеризация убивают бруцелл. Дезинфицирующие вещества — 2% карболовая кислота, 3% креолин и лизол, 0,2—1% хлорная известь, 0,01% хлорамин, 0,1% сулема и соляная кислота — убивают бруцелл в течение нескольких минут.

Эпидемиология. Основными источниками инфекции у человека являются сельскохозяйственные животные. Признаками бруцеллеза у животных являются аборт (мертворожденность плода), метрит, мастит, артрит, у самцов — орхит и др. В плоде, его оболочках, околоплодной жидкости, молоке содержится огромное количество возбудителей бруцеллёза. Среди животных возникают эпизоотические вспышки бруцеллезной инфекции, что может приводить к массовым абортам в стаде. Заболевшие бруцеллёзом животные постепенно (через 3—5 лет) выздоравливают.

В организм человека бруцеллы проникают через слизистые оболочки пищеварительного тракта, дыхательных путей, кожные покровы. Заражаются в основном люди, ухаживающие за животными, а также участвующие в обработке животного сырья. Поэтому заболевания бруцеллёзом людей эпидемиологически связаны с распространением и вспышками его среди домашних животных. Наиболее часто заболевают доярки, телятницы, чабаны, пастухи, ветеринары, зоотехники. Заражение человека происходит как при прямом контакте с больными животными, так и через инфицированные выделения, одежду, волосы животных, шерсть. Инфицирование происходит и при переработке мясного сырья, кожи, шерсти и др. Человек может заразиться также при употреблении сырых молочных продуктов, недостаточно проваренного и прожаренного мяса животных, больных бруцеллёзом, брынзы, кумыса и др. При бруцеллёзе отмечается четкая сезонность заболеваний, характерен зимне-весенний подъем, связанный с периодом окота, отела, опороса. Однако бруцеллёз может регистрироваться в течение всего года. Возможность передачи инфекции от больного человека здоровому отвергается, отсутствуют также внутрибольничные заболевания  бруцеллёзом.

Патогенез и патологическая анатомия. Бруцеллы, попадая в организм человека, с током лимфы проникают в регионарные лимфатические узлы, обусловливая развитие в них воспалительных изменений (лимфадениты). В дальнейшем они поступают из первичных очагов в кровь. Наступают бруцеллемия и токсемия. Бруцеллы разносятся с током крови по всему организму, создаются новые очаги, из которых в последующем бруцеллы неоднократно могут попадать  в  кровь,  вызывая новые и новые обострения и рецидивы болезни. У больных наблюдается образование гранулем во внутренних органах, воспаление мелких кровеносных сосудов (васкулиты), поражения синовиальных оболочек, слизистых сумок суставов, сухожильных соединений, фасций, нервных проводников  (невриты).

Иммунитет. Восприимчивость людей к бруцеллёзу высока. После перенесенного заболевания вырабатывается достаточно прочный иммунитет. Характерная черта иммунитета при бруцеллёзе — возможность создания перекрестного иммунитета различными видами бруцелл. Так, люди, заразившиеся коровьим бруцеллёзом, приобретают достаточно прочный иммунитет к овечьему бруцеллёзу. Это свойство использовано для приготовления живой ослабленной вакцины из бруцелл коровьего вида.

Клиническая картина. Бруцеллез характеризуется обилием, разнообразием и изменчивостью клинических симптомов, индивидуальных у каждого больного. Бруцеллёз иногда протекает с выраженными симптомами, а иногда стерто или даже латентно. Согласно принятой в СССР клинической классификации различают по тяжести и длительности течения болезни острый, подострый, хронический бруцеллёз, остаточные проявления перенесенного бруцеллёза.

Инкубационный период при бруцеллёзе колеблется от нескольких часов до нескольких недель и даже месяцев (чаще 1—3 недели). Начало болезни у большинства больных постепенное. Продромальный период изобилует многообразием жалоб. Одни больные отмечают общее недомогание, разбитость, подавленность, нарушение сна, понижение аппетита. Другие жалуются на головную боль, раздражительность, боли в области поясницы, в различных группах мышц и суставах, ознобы. Может отмечаться субфебрильная температура. Реже заболевание начинается остро, приступами лихорадки с ознобами и потами, без продромального периода.

При остром бруцеллёзе явления общей интоксикации сопровождаются высокой температурой, ознобами, потами, резкой слабостью, болями в мышцах и суставах. Увеличиваются печень и селезенка, лимфатические узлы. Лихорадка может  быть  волнообразной (рис.), неправильно интермиттирующей (перемежающейся), ремиттирующей (ослабевающей) и субфебрильной (см. Лихорадка). Сознание сохранено даже при высокой температуре. При подостром бруцеллёзе наряду с интоксикацией появляются очаговые поражения в виде артритов, невритов, плекситов и др. Переход подострого бруцеллёза в хронический происходит постепенно и клинически трудно уловим. При хроническом бруцеллёзе патологический процесс охватывает все новые и новые органы, но преобладают изменения опорно-двигательного аппарата, нервной и сосудистой систем. Температура редко высокая; субфебрильная и даже нормальная температура бывает на протяжении недель и месяцев (ремиссии). Часты обострения и рецидивы болезни. Бруцеллёз иногда затягивается на многие месяцы и даже годы.

Наиболее часто при бруцеллёзе поражается опорно-двигательный аппарат. Для острой формы бруцеллёза характерны боли и тугоподвижность в суставах, болезненность мышц. При хроническом бруцеллёзе наблюдаются локальные тяжелые поражения суставов в виде деструктивных артритов. При бруцеллёзе находят изменения в крупных суставах и сочленениях. Встречаются остеомиелиты, спондилиты, анкилозы, перии параартриты, тендовагиниты, синовиты, бурситы, фиброзиты (болезненные уплотнения соединительной ткани). Нередко поражается периферическая нервная система (невриты, плекситы, радикулиты), реже центральная нервная система (менингиты, энцефалиты, арахноидиты и др.). Страдает в значительной степени и сердечно-сосудистая система с преимущественным поражением периферических сосудов. Типичен гепато-лиенальный синдром. У мужчин нередки орхиты, эпидидимиты, у женщин — сальпингиты, оофориты, дисменорея, метриты. В остром периоде бруцеллёза беременность может закончиться самопроизвольным выкидышем. Беременность часто ухудшает течение бруцеллёза, обостряет его. Через полтора-два года от начала заболевания беременность протекает нормально, ребенок рождается здоровым. Однако и в этом периоде описаны преждевременные роды, мертворожденность и др.

Диагностика бруцеллеза основывается на клинико-эпидемиологических данных. Эпидемиологический анамнез — значительное подспорье в постановке диагноза (профессия, контакт с больными животными, употребление инфицированных продуктов и др.).

Учитывая огромное разнообразие клинической картины бруцеллёза, дифференциальную диагностику проводят с большой группой заболеваний (тифы, ревматизм, туберкулез, туляремия, сепсис, лимфогранулематоз, лейшманиоз, орнитоз, Ку-лихорадка, геморрагические лихорадки, инфекционный мононуклеоз, токсоплазмоз и др.).

Из лабораторных методов исследования при бруцеллёзе (в остром периоде и при обострениях хронического) производят посевы крови, реже костного мозга, мочи. Бактериологический метод трудоемок, длителен, возможен лишь в специальных лабораториях, однако для диагноза бруцеллёза имеет решающее значение. В повседневной практике применяют серологические реакции (реакции агглютинации). К ним относится реакция Райта; ставится так же, как реакция Видаля при брюшном тифе. Для получения сыворотки у больного берут из вены 2—3 мл крови. В четырех пробирках разводят сыворотку больного изотоническим раствором хлорида натрия: в 1-й — 1 : 100, во 2-й — 1 : 200, в 3-й — 1 : 400 и в 4-й — 1 : 800; в каждую пробирку добавляют по 1 — 2 капли убитой культуры бруцелл (диагностик5гма) и ставят в термостат при t° 37° на 20—24 часа, после чего учитывают результат. Положительной реакция Райта считается в разведении сыворотки от 1 : 200 и выше. В диагностических титрах она обнаруживается с 10—11-го дня болезни.

Ускоренная реакция Хеддлсона в модификации советских ученых довольно проста, чувствительна и приемлема для массовых обследований. Для постановки реакции Хеддлсона берут из пальца около 1 мл крови, отстоявшаяся сыворотка должна быть совершенно прозрачной. Приготавливают пластинку оконного стекла, тщательно обезжиренную спиртом и разграфленную на 6 квадратов. Сыворотку крови больного наливают при помощи градуированной пипетки в центр каждого квадрата в следующих количествах: 0,08; 0,04; 0,02; 0,01 мл. К каждой из этих сывороток добавляют по одной капле антигена Хеддлсона (убитая культура бруцелл, подкрашенная метиленовым синим). Затем сыворотку, начиная с минимальных доз, смешивают с антигеном стеклянной палочкой. Контроль агглютинирующих, свойств сыворотки ставят в пятом квадрате (0,03 мл сыворотки и 0,03 мл изотонического раствора хлорида натрия), а контроль антигена — в шестом квадрате (0,03 мл антигена и 0,03 мл изотонического раствора хлорида натрия). Далее стекло равномерно подогревают в течение 2 мин. над пламенем спиртовки. Если реакция положительна, то уже через 6—8 мин. в каплях сыворотки, к которым был добавлен диагностикум, появляются хлопья, окрашенные в синий цвет.

Для диагностики бруцеллёза применяется также и реакция связывания комплемента (РСК), опсоно-фагоцитарная реакция. В последние годы разработаны и предложены реакция пассивной гемагглютинации (РПГА), определение титра опсонинов, метод иммунофлюоресценции и др. Широко применяется внутрикожная аллергическая диагностическая проба Бюрне, которая ставится с бруцеллином и является высокочувствительной, обнаруживается в первый месяц заболевания и может сохраняться даже после выздоровления.

При помощи однограммового шприца 0,1 мл бруцеллина вводят в кожу предплечья. Результаты пробы читают через 24 часа после ее постановки. У больных бруцеллёзом образуется гиперемия, отек мягких тканей, а иногда лимфангит. Положительной проба считается при гиперемии кожи размером 3,5x3 см.

Прогноз. В последнее время реже стали встречаться тяжелые формы заболевания, чаше наступает выздоровление. Летальность при бруцеллёзе раньше составляла 1 — 6%, сейчас почти отсутствует. Прогноз в отношении трудоспособности может быть неблагоприятным.

Лечение больных бруцеллёзом должно быть комплексным, динамичным (в зависимости от фазы болезни), с индивидуальным подходом. В остром периоде и при обострениях хронического бруцеллёза (при наличии явлений интоксикации, лихорадки) на фельдшерском пункте могут применяться антибиотики (левомицетин, биомицин, тетрациклин, олететрин и др.). Дозы препаратов обычные: левомицетин по 0,5 г 6 раз в день в течение 5—7 дней или какой-либо из препаратов — биомицин, тетрациклин, олететрин — по 200 000 Е Д 4 раза в день; курс—5—7 дней. Курсы препаратов можно повторять через 10 дней (2—3 курса). Назначая антибиотики, средний медицинский работник должен проконсультировать это с врачом. Фельдшер может широко применять симптоматические средства (обезболивающие — анальгин, реопирин; сердечные препараты). С успехом используют физиотерапевтические процедуры (парафин, УВЧ, диатермию, соллюкс, кварц). В стационаре под наблюдением врачей проводят вакцинотерапию, лечение кортикостероидами, ультразвуком, рентгенотерапию. Больные с остаточными явлениями перенесенного бруцеллёза могут быть посланы на курортное лечение в Серноводск, Пятигорск, Цхалтубо, Сочи-Мацесту, Горячий Ключ и др.

Профилактика бруцеллеза состоит из комплекса ветеринарных, санитарно-медицинских и хозяйственных мероприятий. Систематически выявляют животных, больных бруцеллёзом, и производят их убой на так называемых санитарных бойнях или на обычных в конце рабочего дня с проведением последующей дезинфекции помещении бойни 10% раствором хлорной извести. Шкуры убитых животных засаливают и передают на обработку через 3 мес. Забой больного скота не производят ранее 3 мес. после аборта и во второй половине беременности. При вынужденном убое скота в запрещенные сроки их мясо засаливается на 2 мес. Племенной и породистый скот, больной бруцеллёзом, содержится в изоляторах. Молочные продукты в бруцеллезных хозяйствах готовятся из предварительно термически обработанного молока. Готовая брынза выдерживается 2 месяца, твердые сыры 3 месяца.

Персонал в бруцеллезных хозяйствах должен снабжаться спецодеждой (сапоги, комбинезон, головной убор); которая после работы обтирается 3% раствором лизола или хлорамина. Подростков и беременных женщин к работе в бруцеллезных хозяйствах не допускают. Лиц, работающих в очагах бруцеллёза, ежегодно прививают за 1—2 мес. до начала массового отела (окота) скота.